jueves, 18 de febrero de 2010

Pacientes con esófago de Barrett's


Es frecuente que los informes de las gastroscopias que solicitamos ante pacientes con clínica de RGE se nos informe como la existencia de esófago de Barret (EB).
Sabemos que estos pacientes tienen más riesgo de desarrollar carcinoma de esófago por lo que debemos planificar el seguimiento endoscópico de los mismos.Aunque en muchas ocasiones este seguimiento se realiza desde el ámbito de asistencia especializada muchos paciente no cumplen un seguimiento correcto y la atención primaria puede jugar un papel importante en esta área.

Ultimamente hemos tenido dos pacientes jóvenes varones < 40 años con clínica compatible con RGE a los que hemos solicitado una gastroscopia informándonos sus resultados como de esófago de Barret.En ambos además existían imágenes compatibles con gastritis crónica y en uno de ellos presencia de HP.

Hemos planteado una sesión para resolver alguna de las preguntas que nos plantena estos dos casos

lunes, 15 de febrero de 2010

Sesión con la revisión

En la sesión se ha discutido la calidad de la evidencia en base a la propuesta de Grade para evaluar la calidad de una revisión sistemática.
Resumiendo nos parece que en base a esat revisión puede proponerse el tratamiento inicial del cólico biliar con un AINE parenteral. Sería interesante el disponer de un ensayo clínico que comparara por ejemplo el Dexketoprofeno trometamol un AINE iv de mucho uso en las urgencias de nuestra zona con el metamizol IV que es el fármaco más usado en nuestro medio para el cólico biliar.
Compartiendo conocimiento
Para que lo aprendido en esta sesión pueda ser útil a más compañeros hemos publicado todo el proceso en forma de resolución de una pregunta de la sección de "Preguntas clínicas de Fisterra"

viernes, 12 de febrero de 2010

La calidad de la revisión

Aunque el lunes hablaremos más despacio sobre la calidad de una revisión sistemática si hemos dedicado media hora a leer la revisión podremos responder alguna de estas preguntas sobre su calidad.

jueves, 11 de febrero de 2010

Resultados de la búsqueda y lectura de la revisión

1-Resultados de la búsqueda

Perfecto todos habeis encontardo información relevante con la que tratar a nuestra paciente.A continuación se presenta lo más relevante
Uptodate Recomiendan ketorolaco frente a meperidina por tener el primero menos efectos adversos

Trip Database
) ECA doble ciego, 324 pacientes, sin diferencias en cuanto a analgesia entre ketorolaco y meperidina, con más náuseas y mareos con meperidina que con ketorolaco iv.
2) ECA doble ciego, 30 pacientes, no diferencias analgésicas entre ketorolaco im y meperidina im.

Cochrane library
1) ECA doble ciego, mayor eficacia analgésica, rapidez y menor progresión a colecistitis con diclofenaco 75 mg im que con buscapina 20 mg im. 72 pacientes.
2) ECA con 30 pacientes, Tenoxicam iv más eficaz, rapidez analgésica y menor progresión a colecistitis que buscapina iv.
3) ECA simple ciego (observador), 74 pacientes, metamizol mayor eficacia analgésica que tramadol y buscapina y los 2 primeros menor necesidad de rescates.
4) ECA 45 pacientes, diclofenaco

Preguntas clínicas En PUBMED hemos encontrado una revisión sistemática de 7 ECA comparando AINES frente a analgésicos en cuanto a analgesia de rescate, rapidez de acción, progresión a colecistitis y efectos adversos. Los AINES aportan menor necesidad de analgesia de rescate y menor progresión a colecistitis.
Fisterra
Hablan de ketorolaco im seguido de ibuprofeno vo. si se precisa opiáceos, meperidina. también hablan de diclofenaco im como protector de la evolución a colecistitis

En las diferentes fuentes de información hemos encontrado ensayos clínicos que comparan las diferentes opciones que habíamos contemplado en la estrategia inicial.Una pregunta interesante sería saber cuanto hemos tardado en encontrar las referencias.Según esto hemos tenido que recurrir a la base de la pirámide. Pero ¿seguro que la Tripdatabase no nos daba más información?



Teníamos 25 referencias en recursos secundarios pero Trip también nos traslada la pregunta a Pubmed.Si os fijais usa el servicio de Clinical Queries de Pubmeb.


La opción más interesante es la de Systematic Reviews que en este caso nos encuentra 12 revisiones sistemáticas (RS).La 2ª de las cuales parece que responde a nuestra pregunta y además es la que aparece en el resumen de la búsqueda que habéis encontrado en Pubmed
Tiempo invertido en esta búsqueda 45 segundos



Lectura de la revisión

Afortundamente la revisión encontrada es reciente y encima está en español y de libre acceso en la web
Basurto O, X, Robles PL. Antiinflamatorios para el cólico biliar: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos. Gastroenterol Hepatol 2008 Jan;31(1):1-7.
¿Qué hacemos ahora? ¿nos creemos los resultados de esta revisión? ¿Cómo sabemos si es una revisión de calidad?
Calidad de la evidencia=grado de confianza en que los resultados de la revisión sean verdad y además sean importantes para mis pacientes
Veamos los resultados que habíamos considerado nosotros importantes para nuestros pacientes.

Ahora tendremos que leer la revisión fijándonos si los estudios incluidos consideran los resultados que a nosotros nos han parecido importantes.
Para el próximo LUNES comentaremos la revisión intentando evaluar la calidad de la misma.Es importante dedicar al menos media hora a su lectura
Pra esto además de examinar las variables de resultado comentadas estudiaremos las claves que determina la calidad de una revisión.Adelantamos algunas:

1-El diseño de los estudios:si son ensayos clínicos partimos de una calidad elevada

2-La calidad de ejecución de los ensayos.Un buen ensayo tiene que ser doble ciego,tiene que estar bien aleatorizado y no tener muchas pérdidas (< 20)Habitualmente las RS usan escalas de calidad para esto como la de JADAD

3-La posibilidad de sesgo de publicación:¿es posible que los autores de la RS no hayan encontrado todos los ensayos sobre el tema?

4-Presencia de heterogeneidad (los resultados varían mucho entre los estudios):si existe y no se explica ni se explora la calidad de la RS disminuye.

5-Escaso número de eventos:si los ensayos son pequeños y los eventos son pocos nuestra confianza en que los resultados observados sean ciertos disminuye.Ya que si se publican nuevos ensayos con más pacientes puede que cambien los resultados.

martes, 9 de febrero de 2010

Resumen de las búsquedas

Se trata de que el miércoles después de la sesión se
resuman los principales resultados de las búsquedas
efectuadas entre todos

lunes, 8 de febrero de 2010

"Respuestas al caso"

Respuesta 1:Nolotil + primperan i.v.
Parece que puede ser un colico biliar que no ha cedido con medicacion oral y esta nauseosa y ha vomitado hace poco rato por lo qeu no le vamos a dar oral. Lleva 4 horas de dolor y sino cede habra que derivar al hospital para realizar AS y mas analgesia”

Respuesta 2“Un antiemético como metoclopramida y analgesia a base de diclofenaco.Me parece adecuado de manera inicial tratar el episodio con analgesia habitual y para procurar hacer tolerable la vía oral poner un antiemético. Según la evolución habría que pensar sino en la vía parenteral o hidratación con suero fisiológico ev según los vómitos y la hidratación de la paciente. Posteriormente valorar la conveniencia de IQ”

Respuesta 3: “Diclofenaco 75 mg imLa historia clinica y la exploración me llevan a pensar que se trata de un colico biliar no complicado. Tenemos cuatro horas de evolución del dolor, sin fiebre y sin defensa ni murphy positivo a la palpación abdominal. Le administraria Diclofenaco 75 mg porque parece que mejora el dolor y la evolución a colecistitis aguda”

Respuesta 4 “Al ver que esta nauseosa iniciaria el tto con Primperan i.m o i.v y AINES (por ejemplo Diclofenaco i.m), si no presenta mejoría pasaría a Cloruro mórfico la diluccion de 1 ml de Cloruro con 9 cc de Suero Fisiológico)i.v y valorar se podira ir poniendo cda 10 minutos de 3 en 3cc de Cloruro Mórfcio El tto inicial si no presentara nauseas o vómitos se podría dar el tto v.oral, pero al no ser así pasamos a la vía parenteral. Al estar ella tomando Buscapina Compositum creo que hay que continuar con AINES y posterior y si no mejora pasar a Cloruro Morfico i.v

Respuesta 5 Buscapina compositum IV porque ha vomitado la medicación oral y parece
presentar un cólico biliar”

Respuesta 6. “Disminuir la ingesta, dieta blanda, sin grasas, según tolerancia oral
-Primperan/8 horas
-Nolotil 2 cápsulas / 6-8 horas
Evitar grasas para relajar vía biliar
Primperan para evitar los vómitos (y que tome los analgésicos)
Nolotil como analgésico”

Comentarios a las respuestas
Existe bastante unanimidad en que María tiene un cólico biliar.Pero tenemos bastantes opciones diferentes para el tratamiento.
Algunas dudas:
¿Los AINES no eran para el cólio renal?Los opioides..... ¿no aumentan el tono del esfinter de Oddi y empeoran el dolor? Además producen nauseas y vómitos.¿Porqué los AINES previenen de la colecistitis sino tienen efecto ATB? El nolotil IV¿ no produce hipotensión y además tiene riesgo de agranulocitosis?
¿Cómo salimos de dudas para elegir el tratamiento?:
¿preguntamos al experto? ¿nos basta el razonamiento fisiopatológico por ejemplo para no usar morfina? ¿Nos basta nuestra experiencia ("a mi va bien la buscapina compositum")?
¿Cuántos cólicos vemos en Urgencias durante los 4 años de MIR?¿25? ¿30? Además....¿ tenemos sistematizada la información de lo que usamos y de los resultados que tuvimos?
¿No será más fácil buscar información y decidir en base a ella?.Así seguro de que no se nos olvida.¿Por donde empezamos?
Podemos seguir la propuesta de Haynes sobre la pirámide las fuentes de información.(recuerda que la Trip busca en todas las fuentes y ordenalos resultados en función del orden de la pirámide)
Podemos ampliar información en este blog de Osatzen
Para el próximo miércoles día 10 quedamos a las 13h 30 para compartir los resultados de la búsqueda que hemos hecho. Para eso se puede usar esta hoja de vaciado para resumir los resultados
Cualquiera de las fuentes de información consultadas tiene que basar sus propuestas en alguna investigación sobre pacientes como María en los que se comparen los diferentes tratamientos anteriores.Pero en base a ¿qué resultados decidiríamos?
Para eso os propongo este ejercicio.Vamos a puntuar de 1 a 9 desde el punto de vista del paciente y del médico la importancia (1 menos importante;9 más importante) de los resultados que queremos obtener con el tratamiento.


jueves, 4 de febrero de 2010

Caso clínico:"Paciente con dolor abdominal de urgencias"

Esta sesión se basa en el siguiente escenario:
Trabajas en un centro de salud de salud de una zona semirural que dista 60 km del hospital comarcal. Estás pasando tu consulta durante una mañana bastante ajetreada ya que acumulas 40 minutos de retraso y son las 12 de la mañana.
Recibes una llamada del área administrativa porque se ha presentado sin cita una paciente tuya con dolor abdominal y nauseas. Se trata de María G. a la que recuerdas haber atendido hace unas semanas. Indicas a la administrativa que pase a la paciente a la sala común de curas y urgencias donde le atenderás.
Esta sala está a cargo de la enfermería del centro. Acabas la visita actual y consultas la historia de María. Se trata de una paciente de 58 años casada con 2 hijos que actualmente no trabaja y que presenta una discreta obesidad con una HTA bien controlada con 25 mg de clortalidona. No es diabética y el único antecedentes quirúrgico es una apendicectomía en la adolescencia. La recuerdas porque en ocasiones se quejaba de dispepsia en relación con algunas comidas que mejoraba con el uso de antiácidos. En los últimos 6 meses las molestias fueron en aumento y alguna noche se había despertado, tras una cena más abundante de lo habitual, con un dolor abdominal más intenso acompañado de nauseas y vómitos. Estos episodios se habían repetido en tres ocasiones y se habían resuelto con dieta e infusiones de manzanilla. Hace 3 semanas le viste en consulta siendo su exploración normal salvo un dolor a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho. En esa ocasión solicitaste una analítica que mostró una mínima elevación de GPT y de bilirrubina (la paciente no es bebedora).Ahora estaba pendiente del resultado de una ecografía abdominal que le habías pedido el último día. Entonces le indicaste que si tenía más dolor podía usar hasta 3 comprimidos al día de Buscapina Compositum®.
Cuando llegas a la sala de urgencias María está con Elena una de las enfermeras del centro a la que acompaña Marta que es una estudiante de enfermería de tercer año.
Te comunican que no tiene fiebre, su frecuencia cardíaca es de 80 y su PA es de 135/85.
En los 10 minutos que lleva en la sala no ha presentado vómitos aunque se queja de dolor abdominal y nauseas María, con muy buen criterio, aporta la ecografía que le pediste y que le hicieron hace dos días.
La exploración de María muestra un abdomen blando, sin hepatomegalia con dolor a la palpación en epigastrio pero sobre todo más intenso en hipocondrio derecho.
No te parece que tenga el abdomen defendido ni que presente ictericia de piel ni de mucosas. El informe de la ECO habla de dos imágenes de litiasis biliar sin signos de colecistitis siendo el resto de la exploración normal lo mismo que el parénquima hepático aunque no se visualiza el área pancreática. María lleva cuatro horas con estas molestias que no han cedido con la buscapina compositum que se ha tomado con una manzanilla al levantarse pero que ha devuelto media hora más tarde.